Processus d’informatisation des systèmes d’information et nouvelle Gouvernance, un paradoxe ?

Le contexte actuel

Depuis cette année, la nouvelle Gouvernance s’exprime notamment par la mise en place des pôles et la tarification à l’acte dans les établissements de santé et plus particulièrement dans la fonction publique hospitalière. Plus qu’un pouvoir médical renforcé, cette nouvelle organisation des hôpitaux publics exige une rigueur de gestion qui fait de l’hôpital une entreprise où l’enveloppe budgétaire est en lien direct avec la « production », en l’occurrence : l’hôpital devient « producteur de soins ».

L’institution hospitalière doit désormais assurer ses missions de service public et dans le même temps montrer des compétences gestionnaires, financières et économiques en témoigne l’apparition de l’EPRD . Une des priorités du plan d’action hôpital 2012 est le développement de l’informatisation des hôpitaux, ce qui va dans le sens de la recherche d’efficience, de traçabilité et de réactivité.

L’outil informatique s’impose donc dans cette nouvelle organisation hospitalière. Par exemple, dans le domaine de l’imagerie médicale, on voit que le processus de numérisation est enclenché depuis déjà quelques années par le biais de la cotation des actes médicaux qui octroie un supplément de cotation pour les clichés numérisés et depuis le 12 septembre 2007, a diminué de moitié ce supplément au profit d’un nouveau supplément, plus éloquent et évocateur du processus d’informatisation, pour archivage numérique d’un examen radiographique ou échographique. D’autres prestataires comme les laboratoires d’analyses médicales ont également remplacé le papier par l’outil informatique depuis déjà des années.

L’idéologie informatique s’ancre de plus en plus dans l’esprit des prestataires qui y voient un retour sur investissement non dénuer de sens. L’informatisation du prendre soin a un sens pour les soignants mais aussi pour les administratifs. Le DMP devient un incontournable sur lequel ce sont penchés des établissements de santé.

La problématique
L’hôpital n’est pas une organisation simple, car deux logiques s’affrontent, l’une économico administrative et l’autre médicale. Les cadres de santé sont eux, à la croisée des chemins, et, se doivent de jouer leur rôle de facilitateur avec ces deux logiques souvent paradoxales. Malgré toute cette complexité d’articulation auquel ils doivent faire face, ils ont cette mission commune de garantir la continuité des soins. Actuellement, les données patient sont liées essentiellement au dossier de soin alimenté par de nombreux volets papier émanant de différents secteurs d’activité et rigoureusement centralisés dans le service où est hospitalisé le patient.

A l’aube du DMP informatisé, il faut d’ores et déjà penser au remplacement du dossier papier par un dossier informatique unique, rempli par chacun des intervenants tout au long du parcours de soin. Un premier préalable semble être nécessaire : « travailler ensemble et partager de l’information afin de garantir la sécurité du patient et la qualité des soins administrés ». Le deuxième est le passage de la culture de l’écrit , fondement ancestral de notre société, à celle de l’outil informatique comme support de l’information.

Qu’en est-il ?
Cet article se propose donc dans un premier temps d’identifier, ce qui pourrait empêcher le partage de données entre secteurs d’activité à l’hôpital et par conséquent entraver le processus d’informatisation qui s’impose à nous, par souci d’efficience gestionnaire, mais surtout, par souci d’optimiser la qualité de la prise en charge patient en respectant les exigences de l’HAS pour la traçabilité des actes, de la législation en vigueur et de la logique « humaniste » du soin. A partir de recueils de données réalisés auprès de cadres de santé, et, de divers concepts nous verront que le sens commun n’est pas un « allant de soi ». Puis, dans un second temps, de voir quel est le niveau d’utilisation de l’outil informatique, notamment des cadres de santé.

Ceci sera le point de départ d’une réflexion plus générale sur les orientations de la politique de santé en matières d’informatisation des hôpitaux et du devenir du cadre.

Quelle est la réalité du terrain ?
Les cadres de santé utilisent les logiciels informatiques que l’institution leur fournit. Outre la gestion des plannings du personnel ou encore la formation continue des agents, ils échangent des informations entre cadres. Mais, ce partage de l’information ne dépasse que très rarement les limites du secteur d’activité auquel ils appartiennent, c’est-à-dire le service, l’unité ou le pôle. Chacun a donc tendance à s’inscrire dans un territoire informatique alors que, paradoxalement, le patient s’inscrit dans la « transversalité de la prise en charge pluridisciplinaire », qui dépasse, donc, le cadre du pôle. L’identité professionnelle y est sans doute pour quelque chose.

L’interaction et la communication qui s’imposent aux individus par la mise en réseau de données utiles à tous, tendent à resserrer les liens qui les unissent dans une dynamique de groupe sur fond de sens commun dans le travail . Autrement dit, l’outil informatique est utilisé comme moyen de communication et donc d’échange sur des activités ou problématiques de secteur ou de pôle entre cadres de même filière, qu’ils soient infirmiers ou manipulateurs. Ceci émane du constat de terrain. De plus, l’outil informatique est culturellement, beaucoup plus, un allant de soi dans la filière médicotechnique, vraisemblablement du fait de la formation initiale. D’ailleurs, en institut de formation cadre où l’usage de l’informatique est incontournable, il n’est pas rare d’entendre : « Pour les problèmes informatiques demandés à vos collègues manip… ».

En observant plus en détail les habitudes de travail et le rapport à l’informatique des cadres, on s’aperçoit que certains vont jusqu’à travailler en réseau informatique interne, notamment depuis la création des pôles. Le partage d’informations existe dans le pôle mais n’en franchit pas les murs. De plus, l’outil informatique est essentiellement utilisé à des fins gestionnaires au sens administratif, économique et financier. A ce sujet, il est à noter que les formations proposées par l’institution respectent cette logique (Word, Excel, logiciel planning…).

Parallèlement, le processus d’informatisation du dossier de soin s’initie dans certains établissements et respecte lui aussi une logique, celle du raisonnement clinique des soignants définit dans les projets de prise en charge des patients de l’établissements. Les informations inscrites le sont dans un esprit de partage au sein de l’équipe mais pas toujours dans l’idée d’être partagées avec d’autres secteurs d’activité. La dynamique de groupe que cela engendre tend, d’un point de vue identitaire, à ne pas transmettre de données vers l’extérieur du service ou du pôle. Le cloisonnement persiste et l’outil informatique ne tend pas au décloisonnement dans les faits. Par exemple, la transmission du dossier de soin au format papier n’est pas systématique lorsqu’un patient, pour des raisons diagnostiques ou thérapeutiques, quitte ponctuellement le service dans lequel il est hospitalisé. De même, lorsqu’il a bénéficié d’un examen d’imagerie, rares sont les transmissions entre manipulateurs(trices) et infirmiers(ières).

La transmission d’informations vers l’extérieur n’est pas culturelle et l’existence d’un dossier de soin informatisé suit la logique papier. Les cadres interrogés, pourtant garant de la continuité des soins, n’ont pas tous cet ancrage culturel du partage « extra muros » (en dehors du service) des informations avec d’autres professionnels de santé, concernant le patient (ou usager).

Hormis l’hyperspécialisation qui représente un facteur de cloisonnement indéniable, un des freins au partage de l’information pourrait se poser également en terme d’enjeux de pouvoir. En effet, celui qui divulgue de l’information perd du pouvoir. De plus, dans le cas de l’informatique, la maîtrise de l’outil confère du pouvoir à celui qui maîtrise . Ceci ne va pas dans le sens du partage, même si à l’hôpital général le travail en réseau se développe (par opposition au secteur psychiatrique où le réseau existe depuis longtemps), on sait très bien qu’implicitement les enjeux de pouvoirs existent même s’ils sont difficiles à mettre en évidence. D’ailleurs Crozier a dit à ce sujet : « Dans toute structure d’action collective ou organisée se constitue un système de pouvoir. Le pouvoir est la matière première au fonctionnement de toute organisation. Sa création permet aux hommes d’agir et de coopérer entre eux. » . Il serait donc vain de nier que les enjeux de pouvoir sont inexistants et a fortiori utiles, dans la mesure où ils servent le collectif et non, l’individu pour l’individu.

Travailler ensemble n’est donc pas aussi simple qu’il y paraît, même à l’hôpital où le patient est sensé représenter l’axe fédérateur : l’acteur principal de tous les processus de soins.

Les projets en matière de politique de santé vont dans le sens de l’informatisation en témoigne le plan d’action hôpital 2012. Mais pour réussir une intégration efficiente de l’outil informatique il semble nécessaire, comme dans tout projet, de donner aux différents utilisateurs le sens de ce changement et que chacun soit acteur pour s’approprier l’outil et adhérer au projet.

Or, nous l’avons vu les soignants travaillent maintenant en pôle ce qui tend à parcelliser l’hôpital en territoires d’activité. La mise en œuvre de la « nouvelle » gouvernance balkanise, même si l’objectif du plan hôpital 2012 est de décloisonner et d’homogénéiser les pratiques et la tarification entre secteur public et privé. La tarification à l’acte et la sectorisation engendre la concurrence entre les pôles. Les enjeux de pouvoir qui se jouent notamment au niveau médical, par la mise en place de chefferie de pôle, instillent des distensions. Tout ceci va à l’encontre de l’idéologie du partage de l’information en transversalité.

Pourtant, l’informatisation des systèmes d’information et plus particulièrement l’informatisation du dossier patient ne sauraient se dérouler sans une réflexion commune, où chacun des acteurs ou représentants pourraient participer à l’élaboration d’un cahier des charges précis en fonction des attentes et des pratiques de chacun par rapport au projet. Le compromis et le sens commun sont de mises.

On voit bien le paradoxe idéologique entre gouvernance et « informatisation du prendre soin ». En effet, d’un côté la maîtrise des dépenses de santé a été le moteur de cette nouvelle organisation hospitalière visant à l’efficience gestionnaire, mais dans le même temps la DHOS et l’ARH doivent veiller à la mise en place du DMP informatisé piloté par le GIP-DMP . Par ailleurs, le GMSIH est un groupement d’intérêt public créé par arrêté du 23 février 2000 en concertation avec les différentes fédérations hospitalières et fondé sur le volontariat des établissements de santé publics et privés. La mission du GMSIH est d’organiser et de fédérer une demande commune à l’ensemble des établissements afin de favoriser l’interopérabilité des SIH et l’adaptation de l’offre industrielle d’applications d’informatique de santé.

Comment peut-on allier ces deux logiques antagonistes. L’une balkanise l’hôpital et l’autre nécessite que la communication soit optimum. L’informatisation des établissements de santé vise-t-elle à rentabiliser le soin, si tant est qu’un soin puisse être rentable, ou, améliorer la qualité de prise en charge du patient ? Il est raisonnable de penser que le coût de la qualité oblige à une rigueur de gestion comptable, une traçabilité de l’activité et une évaluation des pratiques entre autres. Ceci contribuerait à minimiser le coût de la non qualité afin d’allier efficience de la prise en charge des usagers et la maîtrise des dépenses de santé. L’informatique semble être un des outils nécessaire à l’atteinte de ses objectifs mais ne reste qu’un outil instrumentalisé par l’homme.

Mais actuellement, sommes-nous prêt à travailler ensemble pour que l’inéluctable informatisation soit pensée par ceux qui l’utilisent et réfléchie ensemble, autour du patient, notre dénominateur commun. Et plus important, peut-on tout normaliser dans le soin et surtout dans le prendre soin ? Le paradoxe idéologique entre la gouvernance et l’informatisation du prendre soin est sans doute le nœud de la question. On s’aperçoit, notamment en psychiatrie que « tout ne rentre pas dans les cases » et que donc le prendre soin ne se trace pas comme un acte de soin matériellement technique. Par voie de conséquence, le traçabilité informatique du prendre soin n’est pas toujours possible. D’ailleurs les tentatives d’établir un PMSI en psychiatrie sont restées infructueuses. Il en est de même à l’hôpital général où l’acte du prendre soin (qui va bien au-delà du soin technique) n’est que difficilement quantifiable et pourtant chronophage.

L’idéologie informatique du prendre soin a des limites. Les indicateurs d’activité que les cadres se doivent de trouver par injonction de l’administration gestionnaire ne sont pas le reflet exact du temps passé au prendre soin, même si le soin est très technique. Pour exemple, le scanner cérébral d’un patient de réanimation n’a pas de commune mesure en temps et en mobilisation de personnels que le même scanner réalisé sur un patient valide. Pourtant, la rémunération de l’acte CCAM n’est pas majorée à hauteur des moyens mis en œuvre. Donc le reflet informatique des cotations d’actes de soin n’est pas en adéquation avec la réalité du soin et du prendre soin.

En conclusion
L’informatisation reste un outil, certes fédérateur pour les aspects gestionnaires mais ne peut pas tout supplanter. On ne saurait instrumentaliser entière le soin et encore moins le prendre soin par l’outil informatique et balayer la communication humaine verbale nécessaire à établir une relation de confiance pour pouvoir bien travailler ensemble.

Avons-nous les moyens de notre politique de santé ? Peut-être, si le sens commun pour le patient triomphe de la balkanisation dans laquelle la gouvernance nous enferme. Certes nous devons maîtriser les dépenses de santé, mais doit-on pour autant « mettre la charrue avant les bœufs » et tayloriser davantage le travail à l’hôpital ? Ne devrions-nous pas développer une véritable stratégie de communication fédératrice ? Les injonctions de faire ne sauraient aboutir sans une démarche projet consentie et contractualiser entre les acteurs du système.

Stéphane Morisse